“門(mén)診共濟(jì)”解讀丨醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金家庭如何共濟(jì)使用？權(quán)威解答來(lái)了

明年1月1日起，四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)制度正式實(shí)施，將省本級(jí)醫(yī)保參保人員門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑥亩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

門(mén)診共濟(jì)包括什么？職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)如何改革？個(gè)人賬戶(hù)如何實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)使用？10月30日，四川在線(xiàn)記者獨(dú)家采訪(fǎng)了四川省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人。

四川在線(xiàn)：《四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》）出臺(tái)的意義是什么？

答：一是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，改進(jìn)職工醫(yī)保保障模式。原來(lái)的保障模式是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，這種制度模式是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問(wèn)題。同時(shí)，拿出一部分基金來(lái)解決門(mén)診小病的問(wèn)題，形成個(gè)人繳費(fèi)節(jié)約意識(shí)。俗稱(chēng)“統(tǒng)籌基金管大病，個(gè)人賬戶(hù)管小病”。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的制約。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障水平不斷提高，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余大、共濟(jì)弱的矛盾問(wèn)題日益凸顯。這次改革是“騰籠換鳥(niǎo)”，是制度的轉(zhuǎn)軌，補(bǔ)齊了省本級(jí)職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用保障的制度短板，醫(yī)?；鹗褂眯矢?、互助共濟(jì)性更強(qiáng)。

二是著眼問(wèn)題導(dǎo)向，提高醫(yī)保基金使用效率。當(dāng)前，大量沉淀下來(lái)的個(gè)人賬戶(hù)資金是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較多，而有的地區(qū)積累不足。這次改革以后，將會(huì)有5億多的基金用于加強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌保障。通過(guò)制度的改革，在不新增繳費(fèi)的情況下，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率和制度效能，是一項(xiàng)利民的改革舉措。

三是關(guān)注使用體驗(yàn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。原來(lái)統(tǒng)籌基金只管住院，個(gè)人賬戶(hù)管門(mén)診，導(dǎo)致本可以在門(mén)診就醫(yī)的直接轉(zhuǎn)為住院治療?，F(xiàn)在門(mén)診也同樣可以報(bào)銷(xiāo)，不需要去住院了。《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，填補(bǔ)了統(tǒng)籌基金不能用于門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的空白，進(jìn)一步完善了職工醫(yī)保制度和政策體系。

四川在線(xiàn)：門(mén)診保障范圍還有哪些？

答：《實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定將零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。零售藥店具有分布范圍廣、市場(chǎng)程度化高、服務(wù)靈活便捷的特點(diǎn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務(wù)供應(yīng)。符合條件的零售藥店都可以自愿申請(qǐng)成為門(mén)診共濟(jì)保障的定點(diǎn)藥店。

四川在線(xiàn)：這次改革對(duì)于個(gè)人賬戶(hù)是如何調(diào)整優(yōu)化的？

答：《實(shí)施細(xì)則》改進(jìn)了個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入辦法——在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶(hù)，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，他們的個(gè)人賬戶(hù)分別以2022年省本級(jí)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平作為繳費(fèi)基數(shù)，按照2.8%的比例劃入。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

四川在線(xiàn)：門(mén)診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”如何體現(xiàn)？

答：這次改革主要實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保兩個(gè)方面的共濟(jì)，一個(gè)是大共濟(jì)和一個(gè)是小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，職工個(gè)人賬戶(hù)使用的范圍從職工個(gè)人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

需要特別說(shuō)明的是，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶(hù)，就是個(gè)人卡上的余額。這次說(shuō)的家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)而言實(shí)行的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。對(duì)大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，根據(jù)參保繳費(fèi)的情況來(lái)享受相應(yīng)的待遇。統(tǒng)籌共濟(jì)就是說(shuō)大池子，大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強(qiáng)，基金可持續(xù)性就越好，這是社會(huì)保險(xiǎn)最鼓勵(lì)的。

對(duì)于統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過(guò)本人現(xiàn)金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)支付，將來(lái)個(gè)人賬戶(hù)支付的時(shí)候，不只可以支付本人費(fèi)用，也可以支付家庭成員費(fèi)用，這就是個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)這個(gè)小范圍的共濟(jì)。

四川在線(xiàn)：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)如何實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)？

答：我們將個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍拓展到了參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

同時(shí)，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶(hù)，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，以及支付家庭成員（父母、配偶和子女）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開(kāi)展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

但也要注意，個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

此外，《實(shí)施細(xì)則》還明確了參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法；個(gè)人賬戶(hù)資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承；參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)其個(gè)人賬戶(hù)資金隨之轉(zhuǎn)移。

來(lái)源：四川在線(xiàn)